SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA ATIVIDADES DE ASSESSORIA

Ilmo(a). Sr(a). Prof(a). Dr(a)

Chefe do Departamento de

Eu,                                                                                       nos termos do Art. 13 da Deliberação CONSU-A-2/01 de 27/03/2001, venho solicitar a autorização para que eu possa realizar as atividades de assessoria descritas a seguir:

Nome do projeto de assessoria:

Período previsto do projeto:

Nome da empresa ou da pessoa que solicita a assessoria:

Endereço ou outra forma de contacto com o solicitante:

Declaro que estou ciente das condições impostas pela Deliberação CONSU-A-2/01.

Informo também que recolherei o mais brevemente possível a taxa correspondente à 10% (dez por cento) dos honorários correspondentes a esta atividade (neste caso esta taxa perfaz um total de R$                          ) na conta Banespa/UNICAMP No.0207.43.010001-6, entregando o original do respectivo comprovante de depósito à
Secretaria Geral do IMECC.

Estou também ciente de que se esta assessoria vier a ser renovada ou prorrogada, deverei solicitar uma nova autorização para exercer a atividade, bem como recolher as novas taxas correspondentes.

Campinas,     de                                          de                  ________________________________
                                                                                                              assinatura

AUTORIZAÇÃO DO DEPARTAMENTO:
 
Ad-referendum 

____/____/_____         _____________________
Data                               Chefe do Departamento

Em reunião de ____/____/_____ 

____/____/_____        _____________________
Data                              Chefe do Departamento

AUTORIZAÇÃO DA UNIDADE:
 
Ad-referendum da Congregação do IMECC

____/____/_____             __________________
Data                                            Diretor

Pela Congregação de ____/____/_____ 

____/____/_____          __________________
Data                                         Diretor

Original do comprovante de pagamento das taxas entregue em ____/____/_______

Esta assessoria encontra-se em situação regular                 _____________________________
                                                                                                      asssinatura e identificação